beaufort9
July 24, 2014, 08:42:45 am
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La causa de los accidentes


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Author Topic: La causa de los accidentes  (Read 11291 times)
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« Reply #15 on: January 02, 2009, 05:02:53 pm »

Los investigadores estaban seguros de que alguien debió haber cerrado esa válvula.
Deducen que quien lo haya hecho debió conocer muy bien el sistema de frenos del tren.
Por esa razón no creen que haya sido un acto de terrorismo, pero es evidente que alguien cerró esa válvula. Pero...quién la cerró?

Los investigadores deciden interrogar al conductor y al guarda del tren para ver si obtienen alguna pista.
Daniel Saulin dijo que los frenos funcionaron correctamente los 58 primeros minutos del viaje. Hasta detuvieron el tren rápidamente cuando algien jaló la palanca del freno de emergencia en la estación Vert du Maison.

Pudo haber sido la joven que accionó el freno de emergencia la que también cerró la válvula de aire?
Los investigadores descartan esta posibilidad ya que la válvula está localizada entre el 1o y 2o vagón y ningún testigo vió a la joven meterse allí, sino que se bajó del tren y desapareció muy rápido.
El dia después del accidente pudieron identificarla. Se trataba de una joven madre de 21 años de edad que tomaba habitualmente ese tren para ir a buscar a sus hijos de la escuela.
Que no sabía que debido al horario de verano el tren no se detendría en Vert du Maison.
Que temiendo no llegar a la escuela a tiempo, jaló la palanca del freno de emergencia activando automáticamente los frenos de todo el tren.

El Guarda Bovee dijo que es un procedimiento habitual, para destrabar los frenos de emergencia, reposicionar una palanca que se encuentra entre el 1o y 2o vagón.
Esta palanca se encuentra muy cerca de la válvula crucial que los investigadores encontraron cerrada.

Quien reposicionó aquél dia la palanca fue el conductor Saulin.
Dijo que no le resultó fácil hacerlo, que estaba muy trabada, pero que luego de forcejear durante varios minutos con la misma, logró cambiarla de lugar.
Ahora todo ya estaba normal y pronto podria partir nuevamente.
Pero cuando Saulin intentó arrancar el tren descubrió que los frenos aún estaban trabados.

Esta última pista desconcertó a los investigadores, ya que resultaba contradictoria.
Por qué al volver la palanca a su posición normal, los frenos no se destrabaron?

Al examinar nuevamente los planos del sistema de frenos del tren, descubre que éstos poseen un sistema de seguridad: en caso de despresurización de la tubería principal, los botellones (B) se disparan automáticamente activando los frenos.
Es un sistema ideado para el caso en que falle el Compresor (C) y el sistema se quede sin aire, evitando que el tren siga camino sin los frenos presurizados.

Los investigadores creian inicialmente que el cierre de la válvula podia deberse a un acto de sabotage, pero ahora están barajando otra posibilidad: la habrá cerrado Saulin por error?

Durante el interrogatorio Saulin admitió haberse sostenido válvula para hacer fuerza y reposicional la palanca del freno de emergencia.
Al reposicionar esta palanca, Saulin cerró por error la válvula que abastece de aire a todos los frenos.
De este modo dejó sin aire a los 7 vagones restantes y sin presión de aire en la tuberia principal.
Esto hizo que al no detectar presión de aire en la tuberia principal, los botellones de aire de cada vagón se disparasen, activándo nuevamente los frenos.


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« Reply #16 on: January 02, 2009, 05:04:22 pm »

CADENA DE ERRORES

Saulin cerró por error la válvula de aire que abastece al sistema de frenos.
De este modo se activó un dispositivo de seguridad que bloquea los frenos en caso de despresurización.
Entonces cómo hizo Saulin para arrancar el tren ?

Los procedimientos de rutina indicaban que ante esta irregularidad, debia llamar a los ingenieros de mantenimiento, que seguramente hubieran detectado su gran error. Pero ansioso por continuar, Saulin ignoró las reglas y desbloqueó los frenos él mismo.
Pero no sabía que accidentalmente habia cerrado la válvula que abastece de aire a los frenos y que el sistema ahora estaba bloqueado por falta de presión.
Está convencido de que los frenos siguen trabados por un exceso de presión de aire, causado seguramente por el repentino accionar del freno de emergencia.
Recorrió todos los vagones purgando los frenos, sacando aire del sistema con objeto de liberar los frenos.
Funcionó.
Liberó las ruedas, pero el diagnóstico de Saulin era totalmente erróneo: en lugar de liberar de un exceso de presión al sistema, terminó liberando el poco aire que quedaba en los botellones.
Y como la válvula principal de aire estaba cerrada, no habia manera de que entrara aire para hacer funcionar el sistema de frenos.
Aquí tenemos una terrible falla humana: el error de Saulin no sólo dejó sin aire al sistema principal de frenos, sino que también vació de aire los botellones del dispositivo de seguridad de cada vagón.

Saulin dijo que antes de partir observó el medidor de presión de aire del sistema de frenos, y que éste marcaba un valor normal. Y que creyó que todos los frenos funcionaban.
Otro error. Ese indicador sólo indica la presión del sistema. Pero el sistema ahora solo se restringia al primer vagón, ya que Saulin habia cerrado la válvula aislando a los otros 7 vagones del sistema.
El valor que leyó "normal" correspondía al del primer vagón solamente.

Finalmente, a las 19:02 partió hacia Paris.
Ansioso por recuperar el tiempo perdido, aceleró hasta alcanzar unos 100 km/h con un tren de 307 t y con frenos solamente en el primer vagón.
Pero aún así el tren podia haberse detenido y evitar el desastre.
La siguiente estación era Maison Alfort. Esta estación se encuentra sobre un terreno plano, sin pendiente.
Si Saulin hubiese activado los frenos allí se habria dado cuenta que los frenos tardaban en responderle.
Pero en algún momento el tren se hubiera detenido.
Por qué Saulin no se dió cuenta en Maison Alfort que los frenos no funcionaban?
La respuesta vino al interrogar al Controlador Andre Tholence: el tren tenia una demora de 26 minutos. Para compensar el tiempo perdido, le ordenó a Saulin que no se detuviera en Maison Alfort y que siguiera directo a Paris.
A 6 minutos del desastre, Saulin perdió la última oportunidad de utilizar sus frenos de aire.
De ahora en más, el viaje solo era cuesta abajo.
Faltando 2 minutos para el desastre, Saulin advirtió que una señal de tráfico le ordenaba reducir la velocidad. Con frenos solamente en el primer vagón, logró desacelerar de 95 a 45 km/h.
Pero luego entró en el tramo final, cuesta abajo, y volvió a tomar velocidad.

Incluso ahora hay una última posibilidad de frenar el tren.

El tren posee un sistema de frenos de tipo eléctrico, que no depende del sistema de aire.
Por qué Saulin no lo utilizó?
Saulin les dijo a los investigadores que como nunca antes los habia usado, en medio del pánico no se dió cuenta de que estaban allí. Este sistema eléctrico de frenos resultaba tan idóneo como el de aire y si los hubiera accionado, hubiera logrado detener el tren.
Este descuido de Saulin era la última oportunidad de detener su tren fuera de control.

Pero aún asi, hay un último sistema de seguridad en la Central, que hubiera evitado que los trenes choquen.

Un procedimiento de rutina indica que en caso de haber un tren fuera de control, los Controladores pueden desviarlo, operando de las vias, hasta un lugar seguro.
Por qué terminó entonces chocando de frente contra el tren de Tanguy en la Plataforma 2?
Por qué nadie lo desvió?



Faltando 90 segundos para el accidente, el Controlador Tholence le dijo a los investigadores que escuchó por radio los gritos desesperados de un conductor:

. - "Detengan todo estoy sin frenos !! Detengan todo estoy sin frenos !!"

Pero cuando Saulin se comunicó con el Controlador, cometió otro terrible error: no se identificó ni dió su posición.
Por ese motivo, Tholence no sabe de dónde provino la llamada y no pudo reconocer la voz de Saulin, distorsionada debido al pánico.
Al no poder identificar al tren, no pudo desviarlo.
Tholence dijo intentó llamar al desconocido, pero que no tuvo respuesta. Saulin ya habia abandonado la  cabina para llevar a todos los pasajeros al vagón de cola.
El Controlador dijo que podia ser uno de los 4 trenes que en ese momento estaban arribando a Paris y que intentó comunicarse con todos ellos. La idea era descartar a 3 y con ello identificar al que estaba fuera de control, para desviarlo a una plataforma segura.
Pero hubo un problema: antes de abandonar la cabina, Saulin activó la alarma general de radio que emite un sonido agudo a todas las estaciones. Los conductores que escuchen esta señal, deben detenerse inmediatamente.
Esta alarma provocó una oleada de llamadas al Controlador. Se trataba de los conductores que entraban y que salian de la Gare du Lyon y que querian saber qué estab ocurriendo.
Esto provocó que no haya podido identificar al tren de Saulin a tiempo

Pero aún asi, el desastre todavia pudo haberse evitado.

Al llegar a la estación Gare du Lyon, el tren de Saulin debió haberse desviado hacia la Plataforma 1, ya que así estaba pre-programado desde un comienzo.
Entonces cómo fue que terminó chocando de frente contra el tren de Tanguy en la Plataforma 2?
Los Guardavías olvidaron programar las rutas?
Por eso es que el tren no se desvió?
Los investigadores encuentran que no. Que los Guardavias hicieron su trabajo correctamente, pre-programando la ruta desde hacia mas de una hora.
Entonces qué fue lo que falló?

Cuando los Guardavias oyen la alarma general de radio, las normas indican que se debe iniciar un procedimiento llamado "Procedimiento General de Cierre".
Es un procedimiento drástico: todas las luces de tráfico pasan a rojo, deteniendo a todos los trenes localizados en torno a la Gare du Lyon.
Pero este procedimiento trajo drásticas consecuencias que los Guardavias no previeron y que destruyó la última posibilidad de evitar el desastre: para que los Guardavias puedan tomar el control absoluto de la situación, el sistema establece que se anulen todas las rutas pre-programadas.
Por eso el tren de Saulin no terminó en la Plataforma 1, como estaba previsto, sino que se mantuvo fuera de control por la misma via.
Era el último eslabón que necesitaban los investigadores para entender la cadena de sucesos que provocó el impacto en la Gare du Lyon.
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« Reply #17 on: January 03, 2009, 04:04:42 pm »

El hundimiento del Ferry griego "Express Samina"




El "Express Samina" era un ferry de pasajeros que operaba en el Mar Egeo.
Sus dimensiones eran:
Eslora = 115 m
Manga = 18 m
Calado = 4.36 m

El Samina era un barco que en menos de un año debia salir de servicio.
Fue botado en 1966 y según las leyes griegas, al cumplir 35 años debia cesar su actividad e ir a desguace.
Era un barco que podia llevar a 1000 pasajeros, pero esa tarde, zarpó con solamente 472, menos de la mitad.

Era el 26 de septiembre de 2000.
A las 17.15 hs zarpó del puerto del Pireo (Atenas) con destino a Parikia, en la isla de Paros, distante unas 96 millas.
Ese trayecto lo hacia habitualmente en un lapso de 5 horas de viaje.



Ese dia habia un partido de fútbol muy importante. El equipo estrella de Atenas, el Panathinaikos, jugaba la final contra un equipo de la ciudad de Hamburgo.
Estaban hechos los arreglos para que los pasajeros pudieran ver el partido a bordo y hacer mas placentero el viaje.

La navegación se desarrolló sin inconvenientes. A eso de las 20.00 hs cuando el Samina pasó la isla de Kythnos, el viento aumentó su intensidad y el mar se puso cada vez peor, pero estos vientos no llamaron la atención de la tripulación. Eran muy comunes en  esa época del año.
En las últimas 3 décadas el Samina había pasado por condiciones climáticas mucho peores que las de esa noche.

Para los oficiales de puente, ese tipo de navegación es muy rutinaria, Aún de noche.
Los peligros tales como arrecifes y rocas están claramente indicados en sus cartas de navegación. Algunas piedras están incluso marcadas con señales luminosas.
Frente a la isla de Paros hay dos grandes rocas que afloran del agua y que se denominan "Las Puertas"
Se elevan a 25 m de altura sobre la superficie y están situadas a aproximadamente unas 2 millas al W del puerto.
Por la noche, un faro en la cima de la más alta envia una clara advertencia a los navegantes.





La Sala de Máquinas del Samina está en el centro del buque y debajo de la línea de flotación.
En caso de inundaciones, está protegida por una serie de compartimentos estancos que se cierran mediante una serie de puertas herméticas. Estas puertas se pueden operar tanto desde el mismo lugar en donde están emplazadas, como a control remoto desde el puente de mando.



A las 20.15 hs el viento siguió en aumento y faltaban solo dos horas para llegar. El viaje ya resultaba poco agradable.
Para reducir el rolido generado por las olas, el Samina cuenta con un sistema de estabilización que consiste en un par de aletas que se extienden una a cada banda del buque. Pero aún así, los pasajeros notaron que se trataba de un viaje bastante movido.
Para ir de un lugar a otro del barco, lo tenian que hacer dando múltiples tropiezos.
A las 22.00 hs los vientos alcanzaron los 50 km/h y las olas una altura de 2 metros
Pero a pesar de ello la visibilidad es buena.
Un pasajero contó que a esa hora ya podia ver las luces del puerto de Parikia y que las luces de los faros de los automóviles ya eran claramente visibles. De repente sintió que el barco se inclinó muy violentamente hacia la banda de estribor.
Pudo ver que el barco pasó rozando con su costado derecho la roca más alta de "Las Puertas" .
Algo inimaginable habia sucedido.



A los dos minutos de la colisión el Samina ya estaba bastante escorado. Pese a ello, en el interior del barco no se escucharon alarmas ni se vió a nadie de la tripulación orientando a los pasajeros acerca de qué habia ocurrido o de qué acción debia hacerse.
Minutos después, cuando el barco habia aumentado notablemente su ángulo de escora, todas las luces  se apagaron, sumiendo a los pasajeros en una total oscuridad. Y entraron en pánico.
De a poco se encendieron las luces del sistema de emergencia y la tripulación habia comenzado a disparar bengalas rojas.
Era ya muy evidente que al Samina le quedaban muy pocos minutos de vida, asi que los pasajeros decidieron abandonar el barco como podieron.
Pero dónde estaban los chalecos salvavidas?
El Samina tenia 61 tripulantes, pero dónde estaban?
Los pasajeros debieron valerse por si mismos para abandonar el barco.
Comenzaron a lanzar al mar las balsas salvavidas inflables, pero al no tener experiencia marinera, no las ataron albarco, de modo que el viento se las terminó llevando más allá del alcance de los que habian decidido arrojarse al mar.
A las 22.50 hs, es decir, 40 minutos después de la colisión, el barco se volcó completamente sobre su costado de estribor y se hundió.
El rescate provino de los barcos pesqueros y veleros que se encontraban en la zona del puerto, situado a 2 millas de distancia.
Pero varios cientos de supervivientes fueron arrastrados por el viento y llegaron a la costa en donde los lugareños los rescataron de la playa.
En total, de las 533 personas que se encontraban a bordo, murieron 80 personas: 75 pasajeros y 5 tripulantes.



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« Reply #18 on: January 03, 2009, 04:05:23 pm »

LAS INVESTIGACIONES

Los investigadores se hacían las siguientes preguntas:
Por qué el barco se salió de su ruta?
Dónde estaba la tripulación al momento de la colisión?
Dónde estaban cuando los pasajeros los necesitaron?
Habian miembros de la tripulación mirando el partido de fútbol en lugar de estar gobernando el barco?
Por qué se hundió tan rápidamente?
Por qué no funcionaron los compartimentos estancos?

Se reunieron los testimonios de 42 tripulantes y de 192 pasajeros.
Los testimonios revelaron pequeños pero importantes sucesos, que unidos convirtieron a un viaje de rutina en un verdadero desastre.
Los capitanes que arriban a Paros, son instruídos de pasar por "Las Puertas" dejando un margen de seguridad de 4 cables de distancia.
El Samina llegó allí prácticamente sin margen.
Por qué?
Se demostró que después de 3 horas de viaje la tripulación dejó que el piloto automático gobernara el barco.
En el Samina el piloto automático estaba diseñado solamente para mantener el rumbo de la nave (Actualmente hay pilotos automáticos más sofisticados, que permiten, por ejemplo, mantener al buque sobre la derrota).
Pero aún con el piloto automático un oficial debería controlar periódicamente la posición del barco. No es una buena práctica marinera dejar el piloto automático sin atención, en especial con mal tiempo, porque el viento y la corriente pueden actuar desviando la trayectoria del barco en otra dirección.
Con el viento empeorando, la tripulación decidió hacer uso del sistema estabilizador del barco, con objeto de hacer el viaje un poco más agradable.
El estabilizador utiliza dos pequeñas aletas para contrarrestar el balanceo del barco.
Pero esa noche, algo extraordinario ocurrió: solo se extendió la aleta estabilizadora de la banda de estribor. Con un solo estabilizador el barco ya no es simétrico. Y las fuerzas de resistencia tampoco.
Como resultado, el barco tendió a moverse hacia un lado en lugar de ir en línea recta.
Con un solo estabilizador desplegado, el Samina resultó empujado lenta pero inexorablemente hacia la banda de estribor.
La fuerza de resistencia adicional de la aleta desplegada, hizo al barco caer permanentemente a estribor, pero el piloto automático rápidamente lo recuperaba devolviéndolo al rumbo correcto, para luego volver a caer a estribor nuevamente y asi sucesivamente...



El barco terminó colisionando con la roca más al E (la más alta). Eran las 22.10 hs.
Se produjo un corte profundo de 6 m de largo por 1 m de ancho.
Pero este agujero estaba muy por encima de la línea de flotación. No debería haber entrado nada de agua.
Pero segundos después hubo otra rozadura: esta vez fue la aleta estabilizadora, que se dobló hacia atrás por el impacto y se clavó a su vez en el costado del barco.
Este corte profundo, de 3 metros de largo estaba ahora por debajo de la línea de flotación. Y aún peor: se encontraba exactamente a lo largo de la Sala de Máquinas.
Por ese motivo, se inutilizaron rápidamente los generadores principales y se cortó la energía eléctrica en todo el barco.



Pero aún asi, con dos grandes agujeros en el costado del barco, éste no se tendría que haber hundido.
La inundación resultante tendria que haber quedado contenida en los compartimentos estancos.
Los compartimentos estancos se comunican entre sí a través de puertas, que se pueden cerrar herméticamente operándolas desde el mismo lugar en que están emplazadas, o bien a control remoto desde el puente de mando. No obstante, las normas internacionales establecen que todo buque en alta mar, debe tener todas estas puertas cerradas.
Entonces, por qué se hundió el Samina?
Los investigadores ordenan que un equipo de buzos inspeccione los restos del naufragio.
Descubren que de las 11 puertas, 9 estaban abiertas.
Por eso, el agua no solamente se limitó a inundar rápidamente la Sala de Máquinas, sino que también, al cortarse la corriente eléctrica, ya no fue posible cerrarlas ni siquiera a control remoto.
Se determinó que a las 22.15 el barco tenía una escora de 5º hacia estribor. El agua solamente estaba entrando por el corte en la Sala de Máquinas.
Pero a las 22.25 hs la escora alcanzó los 14º. El corte profundo de más a proa, que estaba inicialmente por encima del agua, ya no lo estaba, y empezó a entrar agua por los dos agujeros.
A las 22.29 hs la escora era de 23º. Ya no era posible arriar los botes.
De los 8 que llevaba, solo pudieron arriarse 3
A las 22.50 hs, con 9 de las 11 puertas abiertas, el barco se inundó completamente, se volcó de lado, perdió toda reserva de flotabilidad y se hundió.



ANTECEDENTES
El Samina era un ferry para carga rodada. Esto significa que carga y descarga vehículos.
Los vehículos se estiban a lo largo de una cubierta que no tiene divisiones y que tampoco está compartimentada. Es un diseño rentable porque los vehículos pueden embarcar y desembarcar sin grandes demoras haciéndolo por sus propios medios. Pero es un diseño que tiene un defecto potencialmente peligroso: En los últimos años los peores desastres marítimos involucraron a barcos de diseño similar al del Samina.
En 1987 el "Herald of Free Enterprise" se hundió en el Mar del Norte, causando la pérdida de 193 vidas.
En 1994 se perdieron 850 vidas con el hundimiento del "Estonia" en el Mar Báltico.
A diferencia de un buque de carga convencional, que está dividido de proa a popa en muchos compartimientos estancos, la cubierta para vehículos de un ferry es un enorme espacio que corre a lo largo del ferry, sin divisiones y muy vulnerable a cualquier inundación.
Este gran espacio sin compartimentar está muy cerca de la línea de flotación. Esto se hace para que la rampa de acceso no quede muy alta y de este modo, facilite el embarque y desembarque de vehículos.
Las 11 puertas por debajo de esta cubierta, que deberian haber estado cerradas, garantizaban la seguridad del barco en caso de una inundación.



SENTENCIAS

El capitán del Samina, por su responsabilidad en el accidente, fué sentenciado a 16 años de prisión.

El primer Oficial, a 19 años de prisión. De acuerdo al relato de testigos, al momento de la colisión no se encontraba en el puente de mando, sino mirando el partido de fútbol

El Segundo Oficial, el Primer Maquinista, y el Radio Operador recibieron sentencias de entre 15 meses y 8 años.

El timonel resultó exonerado.



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« Reply #19 on: February 14, 2009, 08:30:01 am »

AIR NEW ZEALAND VUELO 901

Este accidente ocurrió el 28 de noviembre de 1979.
El avión involucrado era un DC-10 serie 30 que colisionó en la Antártida contra el monte Erebus.
Murieron las 257 personas que iban a bordo



La aerolinea tenia permiso de operar a baja altitud en la Antártida, ofreciendo vuelos turísticos para sobrevolar especificamente el area de la Isla de Ross, justo por encima del Monte Erebus, con un margen de seguridad de tan solo 1000 metros de altura.
Posteriormente los directivos de la aerolinea decidieron que sus aviones volarian a un lado del Monte Erebus, y no por encima de él, sobrevolando las aguas del Estrecho de McMurdo.

En la figura que sigue se puede apreciar en color naranja la vieja ruta que pasaba justo por encima del Monte Erebus.



En color rojo, la ruta nueva, considerada mas segura.
Las acciones a llevar a cabo consistian en volar a baja altitud para que los pasajeros pudieran apreciar las bellezas naturales de la Antártida. Primero se hacia un viraje por derecha de 360º y a continuación otro por izquierda, también de 360º pero con forma de hipódromo, para volver a la ruta original

Pero entonces, si la ruta NO pasaba por encima del Monte Erebus, cómo es posible que el vuelo haya colisionado contra el monte?

Al adoptarse la línea turística, los pilotos seleccionados de la aerolínea eran entrenados por aviadores militares de la Real Fuerza Aerea de Nueva Zelanda.
Les enseñaban a reconocer puntos de referencia y cómo manejarse con la operatividad de los controladores estadounidenses que estaban en la base aerea de McMurdo, pero sobre todo, les enseñaban a reconocer un fenomeno peligroso consistente en la pérdida de definición entre el horizonte y la tierra a causa de la blancura de la nieve y de las nubes, fenomeno conocido como "blancura total" (en inglés "whiteout" ).

Este sistema sin embargo le costaba mucho dinero a la Air New Zealand, asi que a los primeros pilotos que fueron entrenados de este modo, se les encomendó la tarea de entrenar a los demás pilotos de la aerolínea.


Fenómeno "whiteout" o de blancura total. Pérdida de definición de horizonte


Para cubrir la ruta se usaban los mejores aviones de la aerolinea, los DC-10 serie 30, que tenian la particularidad de tener espacio libre en el centro para permitir a los pasajeros ir y venir hacia las ventanillas de uno y otro lado del avion y asi apreciar y fotografiar los paisajes nevados.

La Air New Zealand no era la única aerolínea que hacia esos vuelos charter: Qantas también lo hacia aunque por otras rutas.

En la mañana del 28 de Noviembre de 1979 a las 08.21 hs y con 21 minutos de retraso, el avion partió.
Estaba matriculado como ZK-NZP. Llevaba 237 pasajeros y 20 tripulantes.

Iba a los mandos el capitán Jim Collins, piloto experimentado, con 15 años de antigüedad pero que nunca habia volado a la Antartida.
Junto a él iba el primer oficial Greg Cassin y como ingeniero de vuelo iba Gordon Brooks, oficial de muchisima experiencia.
El Ingeniero era el único que ya habia volado a la Antartida.

El avión decoló del aeropuerto internacional de Auckland, para lo que seria un vuelo redondo, de hecho los boletos decian: de Auckland a Auckland aunque en el viaje de regreso el avion descenderia en Christchurch para recoger pasajeros de vuelo regular.

Cuatro horas depués ya estaban al alcance de radio de la estacion de McMurdo. Los controladores estadounidenses guiarian el vuelo.
Collins les dijo que tenia visibilidad de unas 42 millas. Los controladores le autorizaron un descenso a 6000 pies, luego otro a 2000 pies.
A partir de alli Collins activó los mandos automatizados de la aeronave para hacer el viaje según coordenadas alimentadas a la computadora de vuelo.

Collins reportó que tenia un techo muy bajo de nubes y que estaba perdiendo definición del horizonte.
Mencionó que estaba cerca del casquete de Ross con rumbo al estrecho de McMurdo.

A las 12:49 hora local de Nueva Zelanda el sistema de proximidad de tierra emitió una alarma. El ingeniero de vuelo Gordon Brooks se sorprendió al ver que las lecturas decian primero 500 pies y luego 400 pies en cuestion de segundos, la alarma de voz decia "arriba, arriba, tire del timón, arriba arriba", Collins pidió potencia, pero no en el tono urgente de quien se está enfrentando a la muerte inminente, sino como interpretando que habia una confusión a bordo y por seguridad habia que subir de manera gradual para no asustar a los pasajeros, él confiaba en la computadora de vuelo y ésta le indicaba que estaban en la ruta correcta, o al menos eso creia Collins.

Se siguió oyendo la advertencia que decia "arriba, arriba, tire..." hasta que el DC-10 se estrelló contra la cara norte del Monte Erebus.






Al perder contacto con la aeronave, los controladores de McMurdo organizaron partidas de búsqueda y rescate. Un avion Hércules de la Marina de los Estados Unidos hizo un vuelo de reconocimiento en el Monte Erebus y confirmó lo peor. En el lugar del impacto habian cuerpos desmembrados y escombros de avión.
La cola con el distintivo koru maori (el símbolo de la aerolínea) estaba casi intacta.
Los rescatistas no hallaron sobrevivientes.



El presidente de la Air New Zealand en ese entonces, Morrie Davis, dijo en conferencia de prensa que la investigación estaria a cargo de Ron Chippendale, que era investigador de accidentes aéreos del pais, y segun las evidencias que tenia en ese momento dedujo que la culpa era de los pilotos.
Según Chippendale, Collins no estaba seguro de su posición y habia hecho bajar al avión a una altura inadecuada para poder ver en dónde estaba. Y que al parecer Brooks, como ingeniero de vuelo, no estaba en su puesto al momento de que las alarmas estaban sonando.
La aerolinea se acogió a ese veredicto y respaldó al investigador.

Gordon Vette, veterano piloto de la Air New Zealand, quien ya habia volado esa ruta turistica y que era amigo personal de Jim Collins sospechaba que las cosas no eran como decia el informe Chippendale, y arriesgando su carrera de piloto en jefe decidió investigar por su cuenta.
Encontró que, efectivamente, la aerolínea habia decidido volver a la ruta original, que pasaba justo por encima del Monte Erebus, pero que se habian olvidado de avisarle a la tripulación.
Pero no fue lo único que encontró: la decisión de volver a la ruta original estaba en un memo.
Cuando se transcribió a máquina para poder distribuirla en los departamentos de la aerolínea, se habia cometido un error de tipeo en el valor de la longitud geográfica de uno de los puntos de ruta.
Esto llevó a que el departamento de informática de la aerolínea cargara la computadora de vuelo con un dato incorrecto, tal cual como figuraba en el memo, lo que obligó a la aeronave a hacer una trayectoria diferente, mucho más al Este incluso que la trayectoria original (en color naranja en la imagen que sigue)



Chippendale se aferraba a la version de que la tripulación debió saber que estaban aproximándose a tierra y de que debieron notar que las coordenadas estaban mal, pero Vette lo rebatió diciendo que el radar de aproximación no funciona igual con hielo sólido sino hasta que la colision está demasiado próxima, y que no habia forma de saber que las coordenadas eran erróneas, y le hechó en cara el hecho de que en el informe Chippendale nunca menciona el fenomeno de la blancura total, que pudo haber sido, junto con el error de coordenadas, una de las consecuencias del fatal accidente.

Chippendale seguia tomando el alegato de que el piloto estaba volando demasiado bajo, eso tambien le fue rebatido por Vette al traer al jurado un folleto de la aerolinea en donde se ven fotografias del paisaje antártico tomadas a la altura a la que volaria en avion, a unos 450 metros sobre tierra.
Esta versión fue corroborada por los operadores de la estación de McMurdo que prestaron testimonio y que estaban de turno ese trágico dia. Ellos habian autorizado al piloto a descender a 450 mts sobre el nivel del suelo y aquella era una altura rutinaria en ese tipo de vuelos turisticos.

Luego de varios alegatos se llega por fin al veredicto final: 
El juez Thomas Mahon liberó de toda culpa a Collins, Cassin y Brooks, al reconocer que, efectivamente, el error de omision y de tipeo del departamento de informática de la aerolínea fue fundamental en el accidente, y que el fenomeno de la blancura total fue determinante para que Collins no pudiera ver que de frente tenia al Monte Erebus
Se obligó a la aerolinea a pagar los costos del juicio y una multa adicional de $150.000 dólares neocelandeses

« Last Edit: April 01, 2009, 04:37:30 pm by Admin » Report Spam   Logged
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« Reply #20 on: February 14, 2009, 03:10:45 pm »

Hemos visto hasta aquí una variada cantidad de accidentes, tanto marítimos, como aeronáuticos y terrestres, los cuales obedecieron a variadas causas.
Es momento de ver algunos conceptos teóricos.
En base a los ejemplos vistos, a medida que vaya leyendo el siguiente artículo, trate de identificar si alguna causa de esos accidentes se encuadra con el tema teórico en cuestión



BRM y FACTORES HUMANOS
Lic. Silvina Navarro Pizzurno


Introducción:
El concepto de BRM es un concepto que deriva de lo que se denominó, en aeronáutica, CRM (crew resource management). Esta filosofía de trabajo basada en el Gerenciamiento de los Recursos en las Operaciones Aeronáuticas, nace impulsado por diversos estudios e investigaciones de accidentes que han determinado que el Factor Humano es decisivo en el 80 % de los casos.
El trabajo de CRM y su aplicación al ambiente marítimo, BRM, lleva un desarrollo que proviene de la década de 1990.
El estudio realizado sobre las tripulaciones permitió descubrir que la mayoría de los errores que se comenten son por falta de comunicación o comunicaciones insuficientes, por falta de liderazgo, por pérdida de la conciencia situacional, pobre trabajo en equipo, dificultad en la toma de decisiones, falta de planificación o proyección de la situación que se presenta, asignación equivocada de roles, etc.
Desde siempre se manifestó una importante preocupación por la capacitación y entrenamiento técnico del personal operativo y se ha prestado poca atención a lo que nosotros llamamos Factor Humano.
Dicha falencia se observa claramente en estudios que se realizaron sobre tripulaciones altamente calificadas en lo técnico y que sin entrenamiento de gerenciamiento de los recursos, capacidad de gestión y trabajo en equipo, presentaban fallas importantes que a lo largo del tiempo podrían desencadenar en una situación de riesgo capaz de crear un incidente o accidente grave.
El entrenamiento BRM y la capacitación en FH son elementos que permiten a los tripulantes operar las maquinas desde un lugar de mayor conciencia de sí mismos y de quienes trabajan con ellos.
Un entrenamiento diseñado adecuadamente puede impactar en forma significativa en los resultados de las conductas operativas en situaciones de máxima carga de trabajo o de alto nivel de estrés operativo.
En aquellas situaciones de emergencia que puedan presentarse, los tripulantes entrenados no estarán pensando acerca del BRM y su aplicación, pues un buen entrenamiento es una “forma de trabajo”, lo que llamamos una Filosofía Operacional, por lo tanto estará incorporada a su conducta habitual y será ejecutada en forma espontánea y natural.
Para ser realmente efectivo, la capacitación y entrenamiento en BRM deberá crear cambios en las conductas y comportamientos de las personas . Debe valerse de la motivación, las habilidades, los conocimientos y las características de personalidad de cada una de las personas que se vean involucradas.

Definición de BRM (Bridge Resource Management)
BRM es, en su traducción literal, el Gerenciamiento de los Recursos en el Puente.
Es una defensa real y concreta, diseñada para minimizar la posibilidad del error humano.
BRM existe porque existe el error humano.


BRM estudia los errores para generar defensas frente a ellos. Errores que son generados, por lo general, no conscientemente, sino por las condiciones laborales a que se ven sometidos los ejecutores finales de esas políticas, el personal operativo (Capitanes, Prácticos, Oficiales, Marineros, etc.)
BRM es un sistema de trabajo y un estilo de gestión global e integral. Apunta a alcanzar los niveles de seguridad, calidad y eficiencia en las operaciones marítimas.
BRM permite cortar la cadena del error, es una herramienta que funciona como defensa y que está enfocada en reducir el error humano y alcanzar niveles de desempeño óptimo de la tripulación.
BRM es un sistema dinámico en permanente aprendizaje y desarrollo. Es un proceso que cuando es instalado en una Organización reduce la posibilidad del error. Es un entrenamiento que debe ser perfectamente diseñado, organizado y constante en el tiempo.
BRM es un entrenamiento que involucra a toda la Organización, desde su Dirección hasta los puestos Operativos.
BRM incluye el entrenamiento y practica de las actitudes normales y habituales en operaciones de rutina y da la posibilidad de administrarlas en forma adecuada a las circunstancias.
BRM es un sistema que incluye al Factor Humano para mejorar la seguridad y eficiencia mediante un óptimo desempeño de las tripulaciones y, de esta manera, administrar el error.
BRM se lleva a cabo mediante el énfasis instruccional en la formación y mantenimiento del equipo de trabajo, la transferencia de información, la resolución de problemas, la toma de decisiones, la conciencia situacional y la gestión de los sistemas técnicos.

Definición de Factores Humanos (FF.HH):
Llegar a una idea conceptual clara y definida de los FFHH es imperativo, teniendo en cuenta que es un campo difícil de medir y precisar, ya que el término FFHH se ha empleado en múltiples aplicaciones y con diferentes acepciones.
Los FFHH constituyen un área particular y multidisciplinaria por naturaleza. Se sirve de diferentes disciplinas como ser la Psicología, la Medicina, la Biología, entre otras.
Todos y cada uno de los aportes de estas ciencias le son útiles a los fines de comprender el comportamiento del individuo.
De todas maneras, si bien se sirve de ellas su principal tarea y objetivo es la resolución de problemas prácticos en el mundo real.
La tarea fundamental de los FFHH es la comprensión de las capacidades y limitaciones humanas previsibles y la forma en que ellas influyen directamente en el comportamiento y en las conductas del hombre, orientada a la reducción y minimización de las fallas y errores humanos, para alcanzar un mejor y mayor rendimiento personal y en equipo, a fin de prevenir conflictos, potencialmente causantes de accidentes.
Los FFHH se refieren a las personas en sus situaciones de vida y de trabajo, a la relación con los demás, con las maquinas que operan, con los procedimientos y con los ambientes en los que están inmersos.
Su objetivo es llevar a un óptimo nivel la relación de las personas con sus actividades. Lograr la eficiencia del sistema acompañado del bienestar de las personas que intervienen en el mismo. Incluye la comunicación entre los individuos, teniendo en cuenta el comportamiento de ellos y del grupo en general. La interacción dada entre las personas, los grupos y la Organización a la que pertenecen.
Los FFHH trabajan en la integración dentro de la ingeniería de sistemas, buscando comprender y relacionar los objetivos y métodos, con las dificultades y restricciones que se presentan, a partir de los cuales las personas deben tomar decisiones.
El problema de la capacidad y las limitaciones en el desempeño y el comportamiento humano es el tema esencial de los FFHH.
Los FFHH son un desafío que busca optimizar el rendimiento del elemento humano hacia un objetivo principal: Seguridad, Calidad y Eficiencia.



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« Reply #21 on: February 14, 2009, 03:19:20 pm »

El modelo SHEL de Factores Humanos:

Configuración del Modelo SHEL:
Es conveniente y útil emplear un modelo como apoyo para la comprensión del concepto de Factores Humanos (FH) a fin de alcanzar un entendimiento acabado del mismo.
Existe un diagrama práctico para ilustrar este modelo conceptual, dicho diagrama utiliza bloques que representan los diferentes elementos componentes de los FH.
Este Modelo se lo denomina Modelo SHEL cuyo nombre se deriva de las letras iniciales en ingles de los elementos que lo componen:
  • Soporte Lógico (Software)
  • Equipo (Hardware)
  • Ambiente (Environment)
  • Elemento Humano (Liveware)

Se entiende por Elemento Humano a la Persona. Este elemento es el más importante dentro del sistema  y del cual dependen todas las demás fases.
El Soporte Lógico esta constituido por todos aquellos procedimientos necesarios, la información para realizar un viaje en forma óptima, también incluye todas las reglamentaciones y normativas.
Por Equipo se entiende a la Máquina que es operada y todas aquellas herramientas indispensables para la operación de dicha maquinan.
Ambiente se refiere a la situación en la cual funciona el sistema L-H-S y los factores que intervienen en ella.

Relación entre las Interfaces:
Todas las interfaces están relacionadas entre sí y esa relación que mantienen hace al modelo dinámico y en permanente cambio.
Los bordes de cada interface en verdad son flexibles y se encuentran en permanente contacto con las demás.
El Elemento Humano se encuentra en el centro y constituye la parte fundamental de este Modelo. Es necesario que los bloques mantengan una vinculación con características de flexibilidad y acomodación unos a otros para minimizar el porcentaje de error humano existente.

El elemento humano, elemento central, tiene una serie de características que no deben obviarse para conseguir una optimización de su relación con el resto de los bloques.
El elemento humano tiene una forma física y tamaño que debe ser tenido en cuenta a la hora de diseñar las máquinas que opera, también tiene necesidades físicas que deben ser respetadas, características sensoriales que pueden deteriorarse según las condiciones de su trabajo, la forma en que recopila información, memoria a corto y largo plazo, etc. que también requiere de ciertas condiciones para que la información la capte correctamente y procese dicha información.
Y diferentes características más que influyen en su rendimiento, como ser la tolerancia al ambiente externo temperaturas, etc.
Todos los elementos restantes del modelo deben adaptarse de la forma más adecuada al ser humano y deben corresponder a sus capacidades y limitaciones.

El Modelo SHEL se vería entonces de la siguiente manera:



  • El elemento humano y el equipo. Esta es la interface en la que entran las consideraciones del diseño de la máquina, sus asientos, sus instrumentos, la manera en que brinda información al ser humano, etc. En esta interface puede ocurrir que presente un error en su diseño que no sea detectado nunca y que cause incluso un accidente, por no corresponder a las necesidades del hombre.
  • El elemento humano y el soporte lógico. En esta relación nos referimos a los elementos no físicos del sistema, son todos aquellos procedimientos que deben observarse para el buen funcionamiento de la máquina, los conocimientos que el ser humano debe tener para operarla, la simbología, etc. Los problemas que pueden observarse aquí están en relación con la falta de cumplimiento de procedimientos, de normas, etc. y que en general terminan en incidentes o accidentes.
  • El Elemento humano y el ambiente. Dentro de esta interface entran las adecuaciones que se hacen para facilitarle al hombre su adaptación al ambiente, por ejemplo calefacción y aire acondicionado, etc. La finalidad es que el ser humano encuentre su entorno lo más adecuado a sus necesidades a fin de que su adaptación al mismo sea natural y no requiera demasiada atención que puede utilizar de manera más adecuada.
  • El elemento humano y el elemento humano. En general se ha tenido en cuenta al ser humano en forma individual al evaluarlo para observar su idoneidad para determinada tarea, oficio o trabajo. Si cada persona que conformaba un equipo era buena en capacidad, entrenamiento, conocimientos, etc. se deducía que el equipo obtendría un buen desempeño general. Sin embargo la realidad ha demostrado que no siempre un equipo funciona de manera eficiente. En esta interfaz se tiene en cuenta el liderazgo, la cooperación, el desarrollo en equipo, la interacción entre sus miembros, la comunicación, etc.

En cualquiera de las interfaces que se mencionan y se tienen en cuenta en el Modelo SHELL se puede presentar el “error humano” pues en todas está presente el Factor Humano (la persona).
Trabajar sobre la minimización del error humano es trabajar sobre las interfaces, sobre la adecuación de todas ellas al hombre y del hombre a todas ellas, cuanto más flexible y adaptativo sea el sistema en general, menor posibilidad de error aparece.
Cualquier error por mínimo que parezca puede conducir tarde o temprano a un accidente que involucra directamente la vida de quienes participan del mismo.
Se estudia a nivel mundial las culturas organizacionales de las Empresas de Transporte-aéreo, terrestre y marítimo- se estima en las últimas investigaciones que el accidente tarda aproximadamente cinco años en gestarse dentro de una Organización y no un segundo en el que la persona comete el error fatal.
Cinco años de gestación, significa que muchos de los errores que se pueden ver en el Modelo SHEL a veces son sostenidos en el tiempo en la Organización simplemente porque no es considerado un error. Estos errores son denominados “fallas latentes” que permanecen durante años sin ser descubiertas y que se manifiestan todas juntas al mismo tiempo en el accidente.
Prevenir un accidente significa hacer un trabajo sutil y detallista de nuestra Organización, de las personas que la componen, de las maquinas que operan, de su calidad de trabajo en equipo, del clima laboral reinante, etc.
Trabajar sobre toda la Organización y sobre cada uno permite minimizar la posibilidad de la existencia de un accidente.
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ADMINISTRACION DEL ESTRESS:

El desarrollo del estrés obedece a un mecanismo psicológico, en general, común a todos los hombres y difícilmente controlable por la voluntad.
El SNA (sistema nervioso autónomo) es el sistema principalmente implicado en la regulación de la homeostasis.
Este sistema no es directamente controlado por la voluntad aunque esta tiene incidencia en el mismo.
Este desencadena y controla los procesos bioquímicos y nerviosos que activan al cuerpo en caso de estrés.
El desencadenamiento del estrés depende de efectos individuales y puede ser parcialmente controlable por el individuo, algo que puede ser estresante para una persona puede no serlo para otra.
El estrés es un mecanismo necesario y vital. Todos estamos expuestos al medio y a las fuerzas de la naturaleza. En caso de que el organismo vea atentada su seguridad o se sienta atacado desde fuera el mecanismo del estrés actuará como defensa y llevará a movilizar al individuo de tal manera que pondrá en acción todas sus reservas de energía.
El individuo estará listo para defenderse o para huir de la situación de peligro.

Definición de Estrés.
Algunas definiciones de Estrés son las siguientes:

El Estrés es una respuesta fisiológica primaria o ancestral del organismo a un cambio en el medio que lo rodea que es percibido como un estímulo o agresión.

El Estrés es la reacción no específica del organismo a toda solicitación que se ejerce sobre él.

El Estrés es un conjunto de alteraciones que aparecen en el organismo como respuesta a una situación amenazante o exigencias muy superiores a las normales.

El proceso del estrés puede ser positivo o negativo.
Es positivo cuando conduce al individuo a un nivel de adaptación mayor y una mejora en su forma de funcionamiento.
Es negativo cuando el organismo está inadaptado a la situación vigente en el exterior.

El estrés corresponde a una interacción entre el medio y el sujeto.
Cuando la situación es juzgada como desconocida o difícil de administrar con las competencias que la persona posee, el estrés se desencadena para elaborar la respuesta, pero la acción demanda cierto tiempo.


Factores desencadenantes del estrés:
  • Las agresiones fisiológicas, perturbaciones de necesidades fisiológicas.
  • Los factores cognitivos situacionales (inadaptación de las competencias)
  • Los factores personales no profesionales
  • La ansiedad, ligada a la imaginación, como estrés puramente mental.
  • Las agresiones fisiológicas pueden ser externas como por ejemplo el ruido, la temperatura, etc. o internos como ser el hambre, la fatiga, falta de sueno, etc.
    En este caso el desencadenamiento del estrés está dado por la intensidad anormal del estimulo mencionado, tanto en su fuerza, duración o ausencia total. El organismo se ve perturbado en su equilibrio del SNA (sistema nervioso autónomo) y se ve exigido a una nueva adaptación.
  • Factores cognitivos situacionales, dependen del conocimiento profesional del operador.
    Esta directamente ligado al entrenamiento de la persona, a los conocimientos específicos que tiene y la forma en que debe instrumentarlos. Por ej. Falta de tiempo para resolver la situación y se siente de alguna manera desbordado por las diferentes tareas que debe cumplir. Otro ejemplo, conocer la respuesta pero al aplicarla los resultados no son los esperados.
  • Factores de estrés personales. Todos los eventos son causantes de estrés, los cotidianos como los extraordinarios. Hay diferentes escalas o niveles, por ej:
    - - Muerte de un cónyuge
    - - Mudanza
    - - Divorcio
    - - Separación
    - - Muerte de un pariente cercano
    - - Heridas o enfermedad
    - - Casamiento
    - - Despido
    - - Nacimiento
    Cada uno de estos hechos cuando suceden en forma esperada o inesperada, de cualquier modo generan en la persona que esta involucrada un nivel de estrés que debe ser tenido en cuenta y debe ser reconocido como un hecho estresor a fin de ser resuelto de manera satisfactoria.
  • Factores estresores imaginarios. En el hombre el estrés puede existir sin la presencia de factores estresores. El peligro puede no estar presente aquí y ahora pero se lo “imagina” y por lo tanto el efecto sobre el organismo es real.
    La ansiedad es provocada por la impresión de que algo desagradable va a suceder, un evento peligroso o muy desagradable sin que podamos controlar los efectos.
    Las experiencias traumáticas son las más fáciles de comprender, las mismas subsisten en nuestra memoria y pueden surgir inesperadamente.
    Un nivel elevado de ansiedad produce un nivel elevado de estrés acompañado de efectos nocivos. No siempre se distingue entre el peligro imaginado y el real. Siempre la evaluación subjetiva de los eventos es más importante que los hechos objetivos.

Desarrollo del Estrés
Se produce en tres etapas principales:
  • Alarma: Esta es la etapa en que el organismo recibe y reconoce un estimulo externo que desencadena una señal y una movilización general del organismo. Se preparara para huir o enfrentarlo. Entra en acción el SNA (Sistema Nervioso Autónomo) con el Sistema Nervioso Simpático. Las glándulas suprarrenales secretan la primera hormona que causa el estrés: adrenalina. Bajo su efecto la glucosa es liberada masivamente desde las reservas del cuerpo, las pulsaciones cardiacas se aceleran y la presión sanguínea aumenta, mayor irrigación y oxigenación de los músculos del cuerpo. Se acelera la respiración, las funciones que no son directamente operativas se suspenden y la producción de saliva es suspendida. Aumenta la transpiración se dilatan las pupilas y se desacelera la digestión. Se agudizan los sentidos, se afinan los movimientos y se responde más rápido a la amenaza.
  • Resistencia: Se constituye de todas las acciones que se llevan a delante para enfrentar el estrés. El SNA entra en juego con el Sistema parasimpático, el cual trata de prolongar la acción movilizadora de recursos necesarios para buscar la adaptación. La adrenalina es suplantada por el cortisol que transforma las grasas en azucares. La resistencia corporal y psicológica apunta a anular el agente estresor y disminuir la tensión. Si se logra esto el estrés diminuye o desaparece. Si la exposición al estrés se prolonga el organismo se fatiga y es más vulnerable.
  • Agotamiento: Cuando el cuerpo y la mente no son capaces de controlar el agente estresante se pierde el control de la situación y de las propias necesidades. Esto podría llegar hasta a significar la muerte por la perdida de defensas del organismo. La situación se torna muy peligrosa porque la eficacia en el desempeño de los procedimientos u operaciones disminuye abruptamente.

Estrés y desempeño:
Las situaciones poco estresantes tienen tendencia a provocar una disminución en el nivel de vigilancia y el desempeño individual. La curva de desempeño crece con el nivel de estrés. Existe un nivel óptimo de estimulación ligado a un desempeño óptimo. Si el nivel de estrés sigue subiendo no es positivo, se pierde el dominio de la situación y su desempeño se degrada rápidamente.



Efectos visibles del estrés en el ámbito de trabajo:
  • Disminuye la habilidad para razonar. Las hipótesis son menos numerosas y emitidas muy rápidamente, casi no hay posibilidades de nuevas hipótesis. El sujeto retiene solo lo que refuerza su esquema mental aun si mantiene datos erróneos.
  • La persona tiende a focalizarse en los detalles o en un detalle y se pierde la visión global de la situación.
  • Apuro excesivo. La situación de urgencia genera el deseo de salir de ella, “huir” de ahí la necesidad de actuar rápidamente, facilitando el error en la conducta.
  • Regresión. Puede producirse el olvido de algo aprendido recientemente o retorno de lo aprendido hace tiempo atrás.
  • Rigidez y bloqueo, falta de flexibilidad y adaptación, no poder considerar otras soluciones u otra forma de actuar.

Signos precoces del estrés:(para detectar rápidamente)
- - Mal Humor
- - Desinterés
- - Inapetencia y pérdida de peso
- - Alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, pesadillas)
- - Agitación o embotamiento psicomotor
- - Displacer. Indiferencia
- - Perdida de energía. Lasitud. Fatigabilidad fácil
- - Quejas de disminución de la capacidad intelectual (olvidos, errores, lentitud)
- - Ideas de muerte o de suicidio.

Prevención del Estrés crónico:
El estrés es acumulativo, esto significa que se van sumando los problemas de salud, con los afectivos, con los económicos, con la falta de descanso adecuado, con la carga de trabajo, etc. La suma de todos estos factores puede ser realmente catastrófica. Ser conscientes de estos una buena manera de administrar el estrés.
Administrar el estrés significa reconocer nuestros verdaderos limites, respetar nuestro cuerpo darle suficiente descanso, buena alimentación, etc. Administrar el estrés significa llevar una vida equilibrada en trabajo, vida social, ejercicio físico, descanso, actividades recreativas, etc.
Reconocer cuando estamos llegando al límite y en forma “responsable” tomarnos un tiempo para descansar, para recrearnos, para disfrutar, significa administrar nuestro nivel de estrés.
Llevar una vida equilibrada es la primera regla de la prevención del estrés.
Dentro de las actividades que no debemos olvidar si queremos prevenir el estrés están:
- - Ejercicio físico
- - Actividades artísticas
- - Descanso adecuado
- - Actividades de recreación (hobbie)


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« Reply #23 on: February 14, 2009, 03:33:12 pm »

COMUNICACION Y ASERTIVIDAD

Definición de Comunicación

Comunicación es toda aquella conducta que se realiza en una situación de interacción con otros.

Dicha conducta tiene siempre un valor de mensaje que influye sobre los demás, quienes a su vez responden a tales comunicaciones y, por ende, también comunican.
La comunicación es un proceso constante y cotidiano y uno de los más complejos de la naturaleza humana. Mediante la comunicación expresamos nuestros pensamientos, inquietudes, sentimientos, emociones, etc.
La ausencia de palabras o de atención mutua también son formas de comunicar. Actividad o inactividad, silencio o palabras, retraimiento, inmovilidad, indiferencia; tienen siempre valor de mensaje en tanto son conductas que influyen sobre los demás. Siempre que estamos en interacción con otros estamos comunicándonos.
De tal manera, podemos afirmar que basta sólo nuestra presencia para comunicarnos acerca de lo que nos pasa, de lo que estamos sintiendo, etc.
La comunicación implica entonces un proceso de influencia entre dos o más personas. Lo que comunicamos influye sobre el otro quien, a su vez, influye sobre nuestra persona; es un proceso circular que se da en forma constante y recíproca, y va más allá de la intención consciente de querer trasmitir un mensaje.



Comunicación Verbal y No Verbal:
El hombre como ya dijimos, se esta comunicando en forma permanente.
Dicha comunicación no solo se lleva a cabo mediante palabras, sino que también utilizamos nuestro cuerpo para comunicarnos.
Existen entonces dos niveles de comunicación:
  • El nivel verbal es aquel que se efectúa a través de la palabra, ya sea en forma oral o escrita
  • El nivel no verbal incluye nuestros movimientos corporales, postura, gestos, expresión de nuestra cara, inflexión, secuencia y ritmo de nuestra voz, etc

Muchos de los conflictos y malentendidos que surgen entre las personas tienen su origen en la superposición de estos dos niveles -verbal y no verbal-. En muchas ocasiones lo que transmitimos mediante el nivel no verbal es ambiguo y ajeno a nuestra voluntad y control.
Considerando lo antedicho es de vital importancia, si queremos entablar una comunicación efectiva, saber que el nivel no verbal representa un 93% del caudal de comunicación.

Es importante expresarnos en forma clara y coherente con lo que sentimos de tal manera que el mensaje que el otro recibe concuerda exactamente con lo que yo quiero transmitir.
El interlocutor se sentirá seguro acerca del mensaje que está recibiendo si los niveles verbal y no verbal son congruentes, concuerdan en un mismo sentido.
De esta manera se evitan los malentendidos que surgen a partir de mensajes poco claros y contradictorios. Cuando el nivel verbal y el no verbal son incongruentes, el interlocutor que recibe el mensaje suele priorizar, ya sea en forma consciente o no, el nivel no verbal. Como resultado de esto, nuestro interlocutor puede estar respondiendo a un mensaje opuesto a lo que nosotros creemos estar trasmitiendo.
Veremos entonces que si empezamos a observar el aspecto no-verbal de la comunicación, tanto en los demás como en nosotros mismos descubriremos un caudal de información que muchas veces nos pasa inadvertido y que sin embargo tiene consecuencias prácticas en nuestra vida cotidiana.

Formas de Vínculos
En este apartado utilizaremos una teoría simplista, pero absolutamente didáctica a los fines de comprender las diferentes posturas que en ocasiones adoptamos y que responden a tres estructuras que tenemos en nuestra psiquis. Estas tres estructuras responderían a nuestro padre interno, adulto interno y niño interno.
Cuando pontificamos, criticamos y aconsejamos estamos actuando desde el Padre de nuestra personalidad. Cuando discutimos, reflexionamos y calculamos, lo hacemos desde nuestro Adulto y cuando reímos, lloramos, tenemos bronca o nos emocionamos, lo hacemos desde nuestro Niño. Podríamos resumirlo de esta manera, el Padre Juzga, el Adulto piensa y el Niño siente.
A estos tres los llamaremos estados del Yo. Los estados del Yo pueden ser positivos o negativos.
En el Padre tenemos dos estados PC (padre crítico) y PN (padre nutritivo).

Los estados negativos serian:
PC Perseguidor: Agresivo, autoritario, desvalorizante, soberbio.
PN Salvador: Sobreprotector, impide el crecimiento, subestima.

Los estados positivos serian:
PC Conductor: Firme, justo, ordenador, correcto.
PN Protector: Nutritivo, Afectuoso, permite el desarrollo.

En el Adulto el estado negativo seria:
A “chanta”: no informado o mal informado, deshonesto, robotizado, calculador.
El estado positivo en el Adulto seria:
A Profesional: Ético, informado, responsable, bien motivado, respetuoso.

En el Niño tenemos tres estados: NL (niño libre) NS (niño sumiso) y NR (niño rebelde).
Los estados negativos serian:
NL: egoísta, cruel, manipulador.
NS: desvalorizado temeroso
NR: desafiante, rencoroso.
Los estados positivos serian:
NL: afectuoso, creativo, intuitivo.
NS: disciplinado, ordenado.
NR: rechaza arbitrariedades.
La postura que adoptan los demás y nosotros al comunicarnos puede favorecer ampliamente la comunicación u obturarla definitivamente.
Por Ejemplo, un Capitán que habitualmente adopta la postura de PC conductor, puede encontrar serias dificultades para relacionarse con un Primer Oficial que se comunica desde el NR negativo. O un Capitán A Profesional con un Práctico PC perseguidor. O un Capitán que se comunica desde el A Profesional y un Primer Oficial A chanta.



Todas las posiciones que adoptamos podemos modificarlas de inmediato y frecuentemente en relación a la postura que el otro adopta, y pueden irse modificando positiva o negativamente.

Comunicación eficaz y fallas en la comunicación. Asertividad.

Comunicación eficaz es aquella que logra trasmitir el mensaje que se pretende enviar.

Uno de los elementos para saber si uno ha comunicado efectivamente lo que quería comunicar es el feedback.
Denominamos feedback al mensaje que recibimos de las otras personas a partir de lo que hemos comunicado y por el cual controlamos si han captado correctamente lo que quisimos comunicar.



Podemos corregir y reformular aquello que comunicamos si consideramos, a partir del feedback recibido, que no fue recibido con claridad.

Barreras en la comunicación:
Existen barreras que impiden la comunicación eficaz entre personas; las mismas pueden ser externas o internas.
Las barreras externas son, por ejemplo, aquellas propias del contexto donde nos estamos comunicando, como el ruido ambiente, volumen inapropiado, varias personas hablando al mismo tiempo, etc.
Las barreras internas en cambio son aquellas que están relacionadas con las características personales y subjetivas de aquellos involucrados en el proceso de comunicación. Incluimos aquí actitudes, sentimientos, prejuicios, creencias, etc.
Las creencias son una de las barreras internas más importantes que encontramos. Son suposiciones que actúan en forma automática y muchas veces el individuo no es consciente de las mismas.
Las creencias son premisas que rigen nuestra conducta sin que seamos conscientes de esto. Las mismas fueron constituidas sobre la base de experiencias pasadas y tienen para el sujeto valor de verdad irrefutable. Son preconceptos que tienden a convertirse en apreciaciones rígidas y que no se confrontan con la realidad, tomando valor propio e independiente de los hechos de la misma.
Las creencias entonces actúan como filtro, condicionando nuestros sentimientos, nuestros pensamientos y nuestros estados de ánimo. Nos situamos frente a la otra persona, independientemente de la situación y de quien sea, con una actitud y una escucha determinada por nuestras creencias previas. De este modo la comunicación es obstaculizada por nuestros patrones de conducta y prejuicios, quedando la misma limitada a nuestra interpretación subjetiva del mensaje recibido.
La comunicación eficaz esta libre de creencias y sujeta al contenido objetivo y real del mensaje.
Las creencias más comunes que impiden una comunicación eficaz en los equipos de trabajo son:
• • Los otros siempre piensan como uno.
• • La forma en que me comunico es la mejor que puedo utilizar
• • A los demás no les interesa lo que les voy a decir : Subestimarse a sí mismo
• • Los demás no saben de lo que se habla: Subestimar al otro.
• • Existe una única forma de comunicarme.
• • Existen “etiquetas” para definir al otro; los estereotipos sociales.
• • Se pueden hacer generalizaciones siempre: Perdida de la singularidad del interlocutor.
• • Etc.

Asertividad:
Una de las definiciones más importantes conceptualmente, y particularmente importante en la comunicación para la prevención de accidentes, es la de asertividad.
Diremos que un comunicador eficaz es asertivo.
Asertividad implica decir lo adecuado, en el momento adecuado, del modo adecuado y a la persona adecuada
El comunicador asertivo logra entablar procesos comunicacionales eficaces. Ser asertivo implica un grado de coherencia absoluta entre lo que uno piensa, hace y dice. De tal manera se brinda al interlocutor un mensaje claro, coherente y unívoco.
La asertividad “neutraliza” por si misma muchas de las dificultades y obstáculos que hemos visto en la comunicación eficaz, tales como la incongruencia entre los niveles verbal y no verbal y la ambigüedad que puede surgir al tener en cuenta los aspectos de relación y de contenido de un mensaje determinado.
La asertividad se basa en el respeto por quien está comunicándose con nosotros e implica un grado de concordancia plena entre las distintas variables implícitas en los procesos comunicacionales.
El comunicador asertivo logra alcanzar el punto clave de la comunicación eficaz; que nuestro interlocutor reciba exactamente el mensaje que yo le pretendo enviar.
El comunicador eficaz posee y desarrolla distintas cualidades para comunicarse exitosamente, algunas de las cuales son:
  • Tiene deseo real de comunicarse.
  • Tiene un objetivo y una intención claros y concretos al comunicarse
  • Es claro y coherente, brindado un mensaje unívoco sin ambigüedades
  • Repite con sus propias palabras los mensajes que recibe, es decir que los reformula y brinda feed-back a su interlocutor
  • Escucha con atención, sin distraerse
  • Reconoce sus propias limitaciones, creencias y prejuicios y como estas pueden eventualmente obstaculizar la comunicación, dando lugar a la autocrítica objetiva.
  • Define lo importante, evitando la sobrecarga de comunicaciones poco prácticas y útiles; es directo.
  • Es paciente y simpatiza con el interlocutor, alentando la confianza mutua y la comunicación fluida.
  • Etc.

Vemos entonces que los procesos comunicacionales son naturalmente complejos. La comunicación posee una serie de variables, con distintos aspectos y niveles donde se pone en juego un amplio abanico de factores que van desde características del medio físico externo hasta cualidades relativas a la subjetividad de aquellos involucrados en la comunicación.
Comprometerse con una comunicación eficaz implica tener presente una serie amplia y compleja de elementos. En gran parte de las ocasiones, pasamos por alto e ignoramos muchos de los mismos. La comunicación eficaz requiere tenerlos presentes y hacerse consciente de ellos.
Manejarlos efectivamente implica convertir variables potencialmente obstaculizadoras de la comunicación en factores que enriquezcan la misma.
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« Reply #24 on: February 14, 2009, 03:56:39 pm »

5- Conciencia Situacional:

Definición:
Se denomina Conciencia Situacional a la correcta percepción de un contexto determinado, la correcta comprensión del significado del mismo y finalmente la correcta proyección de cual será dicho contexto en el futuro inmediato.
Conciencia Situacional es la adecuada percepción de los factores y condiciones que afectan al buque y a las personas, durante un periodo especifico de tiempo.
La Conciencia Situacional implica la percepción de las variables del buque, las variables del entorno, las variables de uno mismo y las variables interpersonales.
La Conciencia Situacional nos permite construir una teoría explicativa acerca de lo que está ocurriendo en la realidad; de tal modo, la Conciencia Situacional es una herramienta para manejarnos en forma segura y eficaz con el mundo que nos rodea.

La Conciencia Situacional consta de tres elementos básicos:
  • La realidad de la situación, es decir, lo que sucede alrededor nuestro. Este componente es lo que podemos llamar la “realidad objetiva”, independientemente de la lectura que nosotros, mediante nuestros recursos, hacemos de la misma.
  • La teoría de la situación es la interpretación personal que hacemos de la “realidad objetiva” antedicha. Haciendo una analogía, podemos decir que si la realidad de la situación es el territorio, la teoría de la situación que nosotros hacemos es el mapa que ideamos a partir de ese territorio. La teoría de la situación es la explicación que nos ofrecemos a nosotros mismos y a los demás acerca de lo que está sucediendo a partir de la información recabada del entorno por nuestra actividad sensorial.
  • Por último, la teoría de la acción; la misma es el procedimiento que construimos, decidiendo que se debe hacer. Esta teoría se sustenta en nuestros modelos mentales, que son mecanismos de acción construidos en el tiempo y que brindan información, a partir de los cuales generamos explicaciones y observaciones del funcionamiento, objetivos, etc. de distintos elementos del entorno.

La Conciencia Situacional óptima es aquella que manifiesta el mínimo de discrepancia posible entre la realidad de la situación y la teoría de la situación que nosotros construimos.

Niveles de la Conciencia Situacional
La dinámica de la activación y manutención de la Conciencia Situacional requiere de distintos procesos diferenciados en tres niveles distintos:
  • Nivel de Percepción: este nivel comprende la percepción mediante nuestros sentidos de los estímulos provenientes tanto del contexto que nos rodea (medio externo; el buque y su entorno) como aquellos relativos a nuestra propia persona (nuestro propio cuerpo y funcionamiento mental; fatiga, presiones, estrés, etc.)
  • Nivel de Comprensión: en este nivel la persona realiza una síntesis de todos los elementos percibidos aisladamente y los procesa a través del entendimiento dándoles un significado global. Dicho nivel de comprensión le permite a la persona reconocer exactamente lo que esta sucediendo en el entorno, así como en su propia persona: sueño, cansancio, angustia, hambre, incertidumbre, malhumor- y de esta manera amalgamar toda la información disponible correspondiente a un tiempo y espacio específicos. En este nivel, la información en bruto proveniente de nuestros órganos de la percepción, se sintetiza en un todo coherente y lógico; se llega a las diversas teorías de situación, a las explicaciones acerca de que está sucediendo.
  • Nivel de proyección: una vez procesada e integrada la información recibida de las diversas fuentes, el sujeto estima cual será el estado y condición de la situación actual en un futuro inmediato. Se realiza una proyección a futuro y se toman decisiones a partir de la misma, valorando y considerando cuales serán las consecuencias de dichas decisiones y como afectarán la situación en cuestión.

Factores que inciden en la conciencia situacional:
La Conciencia Situacional se vale en su fundamento de distintos conceptos y la combinación de los mismos, tales como la atención, la percepción, la memoria activa (o de corto plazo) y la memoria pasiva (o de largo plazo).
La Conciencia Situacional óptima requiere la puesta en funcionamiento de una serie de complejos procesos propios de nuestra actividad cerebral, tales como los citados en el párrafo antecedente.
La Conciencia Situacional, teniendo en cuenta lo antedicho, dependerá de una amplia gama de factores que incidirán en la misma.
Algunos de ellos son:
  • La experiencia previa acumulada por el sujeto en determinado tipo de situaciones de la realidad. Dicha experiencia le brinda al sujeto un bagaje específico del que se valdrá cada vez que lo necesite. Estos paquetes de información, llamados “modelos mentales” se activan y funcionan como modelos de acción predeterminados, facilitando una lectura óptima y ajustada a la realidad de la situación. Cabe destacar que si bien estas “bases de datos” resultan de vital importancia, muchas veces se corre el riesgo de que el sujeto se aferre a las mismas ciegamente, sin confrontarlas con los hechos, por lo cual el mapeo que haga de los mismos puede ser erróneo o discrepante. La experiencia sirve, en definitiva, si es tomada como guía previa y no como un procedimiento rígido y poco flexible frente a la diversidad de situaciones.
  • La capacidad para percibir y procesar la información obtenida, utilizando la misma en forma tal que se la aproveche al máximo a fin de construir una teoría de situación correcta.
  • Las actitudes personales que adopte el sujeto frente a su entorno. En el trabajo con otras personas será sumamente importante respecto de la Conciencia Situacional. La comunicación eficaz con otros puede ser relevante, por ejemplo, a la hora de confrontar una teoría de situación, enriqueciendo la misma a partir de nuevas lecturas. La capacidad de escucha y una actitud de apertura hacia los demás son factores de peso en este aspecto.
  • Las condiciones físicas y psicológicas constituyen otro de los factores de gran incidencia para el mantenimiento de la Conciencia Situacional. La percepción y el procesamiento de la información se verán afectados directamente por estas variables. Alcanzar una Conciencia Situacional óptima es un objetivo que se puede ver fácilmente obstaculizado si el sujeto se encuentra en condiciones estresantes, de fatiga, de dolor, etc. que actúen como elementos de distracción o bajo rendimiento.

Teniendo en cuenta los factores previamente desarrollados, enumeremos algunos de las causas de la pérdida de Conciencia Situacional:
  • La poca atención y la baja de la capacidad de percepción
  • El nivel de estrés y los factores físicos y psicoafectivos en general
  • La información poco clara y ambigua
  • Modelos mentales rígidos que no se confrontan con la realidad, así como el desconocimiento de los propios prejuicios y creencias acerca de la misma
  • Perder de vista la totalidad de la situación, fijando la atención en un solo elemento (tunelización de la atención)
  • La comunicación insuficiente y poco eficaz con los que nos rodean (feedback)

Sabemos que la perdida de Conciencia Situacional está en curso de desarrollo cuando aparecen algunos de estos indicadores:
  • Confusión acerca de lo que está pasando
  • Severas e inexplicables discrepancias con las teorías de los que nos rodean
  • Sensación de alarma
  • Sensación de que “algo anda mal” o “algo va a pasar”, intuición y “olfato”
  • Los resultados extraños e inesperados cuando tomamos acción a partir de nuestra teoría
  • La comunicación poco clara y confusa

Condiciones Básicas que nos permiten mantener la CS:
  • La Experiencia: es un archivo como una base de datos que le permite al Capitán reconocer los elementos de una situación y sus interrelaciones en una operación determinada.
  • La orientación espacial: es la conciencia de dónde se está y a dónde se dirige.
  • La habilidad para procesar información: es la habilidad para utilizar la información que ingresa por los canales sensoriales: a través de los canales instrumentos y otras fuentes- con el propósito de conformar un cuadro preciso de lo que esta sucediendo.
  • Habilidades de liderazgo y trabajo en equipo: ayudan a mantener una buena relación entre los miembros del equipo, permiten una comunicación fluida y participan en la creación de “teorías de situación” compartidas.
  • Actitudes personales: ser asertivo, práctico y tener una conducta orientada a la seguridad y una correcta administración del riesgo.
  • Conciencia de las condiciones emocionales y físicas: estar alerta a mis estados de ánimo y al de los demás como así de las condiciones físicas de los miembros del equipo. Manejar responsablemente dichas condiciones.
  • Capacitación y entrenamiento: estar en permanente capacitación y no solo perfeccionar nuestras habilidades. Incorporar nuevos conocimientos y llevarlos a la práctica por ejemplo en trabajos de simulador permite recrear y afrontar situaciones de la vida real y pasar a formar parte de la experiencia de los tripulantes.

Un enfoque sistémico. Acercamiento al Modelo de James Reason.
Hasta este momento nos hemos enfocado casi exclusivamente en el protagonismo del personal operativo, el cual es decisivo en la prevención de un accidente.
Veamos ahora un Enfoque Sistémico, teniendo en cuenta el sistema social y organizacional.
Claramente podemos distinguir a lo largo de este trabajo que el desempeño y la confiabilidad de los operadores están influenciados por los contextos operacionales creados por el sistema mismo. Por ejemplo la manera en que se selecciona, se capacita e instruye al personal operativo, el diseño de los lugares de trabajo, los procedimientos a observar, las condiciones de trabajo precursoras de estrés o fatiga, son entre otros, factores que inciden en la posibilidad de un error y como consecuencia generan un incidente o un accidente marítimo.
El Modelo de James Reason marca un antes y un después en la investigación de los accidentes. Propone una nueva visión, un enfoque sistémico que involucra desde el personal operativo hasta los entes de regulación internacionales. Propone una visión que permite identificar con claridad los distintos niveles de decisión que en la resultante final entran en acción directamente en la escena del accidente y forman parte del protagonismo de este, incluso a veces en igual medida que un Capitán, un Timonel, un primer Oficial, etc.
Significa esto que tal vez una decisión tomada en un escritorio un año antes puede ser causante de accidente al conjugarse con otros factores que parecieran de mayor importancia pero que tiene el mismo protagonismo.
Ya hemos hablado del error humano, hemos hablado de que es inevitable y ubicuo, es por ello que se han desarrollado DEFENSAS, para minimizar la posibilidad de que dicho error siga su rumbo y se convierta en un accidente.
El Modelo de James Reason propone una forma didáctica que esta relacionada con las defensas y con lo que él denomino CADENA DE ERRORES. Esto significa que una serie de errores que se producen en cadena, relacionados unos con otros, lleva indefectiblemente a una serie de actos inseguros de los tripulantes, que finalmente conducen al accidente.
Esta cadena de errores esta instalada en el tiempo, no sucede en un minuto, sino que son errores que se sostienen en el tiempo y que en un momento determinado se conjugan en forma simultánea y son causantes del accidente.
Dentro de esta cadena de errores distinguimos las fallas latentes y las fallas activas.
Fallas Latentes: denominamos fallas latentes a todas aquellas que están instaladas y que pueden permanecer durante años sin ser detectadas o sin darle la importancia necesaria, y que en el momento del accidente tienen un protagonismo fundamental y forman parte del contexto global que determina la situación. Como ejemplo, podría ser la forma de Selección del Personal o el entrenamiento con deficiencias o escasa capacitación que permite que se filtren fallas que finalmente desembocan en situaciones de riesgo precursoras de incidentes o accidentes graves.
Fallas Activas: son todas aquellas que suceden en el momento del accidente y que tienen una consecuencia directa en la situación de riesgo. Son acciones directas y medibles que producen el accidente. Ej. la decisión errónea que toma el Capitán en el momento critico de la maniobra o una falla técnica en un generador en un momento crítico, etc.
Dentro de estas fallas encontramos distintos niveles.
El primer nivel es el que denominamos como Actos Inseguros, fue quizás el más evidente y el más fácil de determinar y detectar, tiene que ver casi exclusivamente con el personal operativo, aunque no siempre. Tiene relación con las violaciones o transgresiones que la tripulación puede ejecutar, con la falta de motivación, con la omnipotencia del Capitán, con la personalidad de cada uno involucrado en la situación, con las características de autoritarismo o falta de comunicación, con impericia, imprudencia, descuido, fatiga, fallas en la memoria, de la percepción, etc.
El segundo nivel está relacionado con el Clima Laboral, dentro de este nivel consideramos la “mala onda”, el denominado estrés autoinducido- relacionado al que llamamos estrés puramente mental-. El clima laboral como precursor de fatiga y cansancio, rumores o desprofesionalismo de parte del personal, etc.
En el tercer nivel mencionaremos las Decisiones Gerenciales, entran dentro de este fragmento todas las decisiones que afectan las operaciones marítimas de la Empresa. Dentro de ellas podría entrar la selección del personal, insuficiente entrenamiento técnico, excesiva carga de trabajo, tripulaciones programadas sin tener en cuenta la personalidad de quienes estarán juntos o la capacitación de los mismos. Entran aquí todas las medidas de seguridad, las medidas económicas y los costos orientados a la ganancia y no a la Seguridad como prioridad.
En el cuarto nivel consideramos las Políticas y Regulaciones que van desde lo nacional hasta lo internacional. Entran dentro de este fragmento toda la regulación y la política diseñada en el Ámbito Marítimo y que condicionan nuestra navegación y las decisiones que tomamos a bordo.
Dentro de estos niveles existen fallas que pueden minimizarse, pero ninguno de estos niveles está exento del “error humano” por lo cual la forma de trabajar en forma completa es diseñar DEFENSAS, como mencionamos anteriormente. Las DEFENSAS están directamente relacionadas con el entrenamiento BRM y FH, cartas de navegación, radio-ayudas, estandarización de procedimientos, entrenamiento y capacitación, etc.

Gráfico del Modelo de James Reason:



La forma que se ha elegido para graficar dicho modelo, es a través de ventanas, que su autor denominó Ventanas de Oportunidad, pues las fallas latentes y activas que aparecen se filtran a través de dichas ventanas y son las que hacen posible el accidente.
Allí podemos ver todos los niveles antes mencionados y de que manera una falla en cada uno de ellos, alineadas en el momento del accidente hacen que este sea posible.
El gráfico nos permite clarificar aun más de que manera una ventana puede estar presentando una oportunidad durante años incluso y que esta no llegue al accidente pues hay otras ventanas que pueden estar bien estructuradas y no permitir que pase la falla, o como varias fallas se combinan de determinada manera facilitando el error y siendo imposible de evitar.
Lo más relevante del gráfico es que las DEFENSAS son la última ventana, son las que nosotros creamos y diseñamos delante de todas las demás para prevenir el accidente, pero esa ventana también en el momento crucial puede presentar una falla y conducir al accidente. Esto se da porque puede suceder que aun cuando creamos defensas, las mismas no son las adecuadas o no lo son para cualquier situación. Diseñar las DEFENSAS, tal vez sea el desafío más grande dentro de la prevención de accidentes, pues allí también esta presente el error Humano.
La Prevención a través de la creación de DEFENSAS es un trabajo constante, dinámico, en permanente cambio y modificación. Una defensa que años atrás nos permitió prevenir un accidente, posteriormente puede no ser eficaz en otro contexto con otro buque con otro tipo de actividad.
Nuestro mayor desafío es reconocer los errores que aparecen en forma permanente y estar atentos al crear las nuevas defensas.

Conclusiones:
El ser humano se caracteriza por la vasta complejidad que impregna todos los aspectos de su devenir.
Su accionar se halla siempre plurideterminado y distintos factores se entrelazan, haciendo imposible su abordaje en forma lineal y unívoca
La Psicología de los Accidentes y la Prevención de los mismos, desde luego, no es un área que escape a dichas determinaciones.
Vemos así como el accidente mismo esta afectado por variables que escapan a nuestra conciencia. El accidente como fenómeno singular se ve atravesado por diversos aspectos.
Encontramos la fisiología humana y su impacto en el rendimiento de las personas.
Vemos también como la comunicación se descubre como un proceso de múltiples estratos, vital para las relaciones humanas efectivas y gratificantes.
En dicha complejidad vemos como un concepto tan elemental y primario como la realidad acepta una amplia gama de grises a partir del momento en el que tenemos en cuenta la subjetividad implicada en ella.
El accidente y su prevención se ven entonces enriquecidos en un enfoque que más allá de las dificultades que presenta en su abordaje, no deja de ser abarcable y aplicable mediante medidas y hechos concretos.
Trabajar en Factores Humanos y diseñar una Filosofía Operacional en base al BRM, no deja de ser un desafío apasionante, que nos mantiene en permanente movimiento y crecimiento. Cada paso, pareciera no ser, pero es un gran avance que a lo largo de la historia de la Prevención de los Accidentes ha marcado resultados medibles a favor de la Seguridad y la Eficiencia.

Silvina Navarro Pizzurno
-Lic. en Psicología
-Postgrado en Técnicas Proyectivas aplicado a la Clínica, Selección de Personal y Forense
-Postgrado en Psicología Aeronáutica, CRM, Factores Humanos y Prevención de Accidentes.
-Instructorado de CRM y FFHH en Fuerza Aérea.
-Docente en Cielos Abiertos y Escuela Superior de Aeronáutica capacitando a Tripulantes en FFHH y CRM.
« Last Edit: February 14, 2009, 05:26:43 pm by Admin » Report Spam   Logged
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« Reply #25 on: April 01, 2009, 04:24:04 pm »

EL INCENDIO DEL SCANDINAVIAN STAR

El buque de pasaje "Scandinavian Star" habia zarpado de Oslo, el 6 de abril de 1990 a las 2145 hs. Horas después, un brutal incendio cobró las vidas de 158 personas a bordo.

1 EL BARCO

El "Scandinavian Star" fue construido en 1971 en Francia. Tenia 9 cubiertas y su diseño incluia una combinación de transporte para pasajeros, autos y camiones.



Cub    Uso
1    Sala de máquinas y tanques
2    Sala de máquinas, bodegas frigoríficas, camarotes de la tripulación
3    Autos. Camarotes para pasajeros
4    Autos. Camarotes para pasajeros
5    Camarotes para pasajeros
6    Salones, restaurantes y tiendas
7    Tiendas, camarotes de oficiales, cubierta de botes
8    Timonera, camarotes de oficiales, Salón de baile
9    Cubierta abierta

El barco fue construido de acuerdo con los requerimientos del Convenio SOLAS de 1960.
Con respecto al sistema de protección contra el fuego, se utilizó el Método 1 de este convenio, es decir, que sus mamparos internos estaban dotados de materiales resistentes a la propagación de incendios
Los espacios reservados al pasaje fueron construidos de asbesto.
Los mamparos tenían 30 mm de espesor y estaban recubiertos por una fina capa de laminado plástico de 15 mm de espesor.
En algunas áreas habia 2 capas de este laminado.
Los techos estaban compuestos de planchas de silicato de asbesto de 10 mm de espesor y también tenían una cobertura de laminado plástico pero de 1.5 mm de espesor. Pero en 90 camarotes de la cubierta 5, el espesor de PVC llegaba hasta los 4 mm.
El barco estaba dividido verticalmente en 3 zonas para el fuego, numeradas del 1 al 3 y empezando por la popa
En las cubiertas 3, 4 y 5 había 4 escaleras por cada una de las bandas. Las escaleras también se numeraban desde la popa.
Las escaleras 3-Br, 3-Er  llegaban hasta la cubierta 1
Las escaleras 4-Br, 4-Er  llegaban hasta la cubierta 2
Habían otras escaleras internas, pero tenían la dificultad de que no ocupaban las mismas posiciones al pasar de una cubierta a otra. Estaban interrumpidas y corridas.
Las puertas de acceso a las escaleras eran del tipo A-60 de cierre automático
Debido a que el "Scandinavian Star" fue dotado con el Método 1, el buque no fue equipado con detectores automáticos de humo, ni por sistemas automáticos de lucha contra incendios, aunque algunos espacios como la sala de máquinas, fueron equipados de este modo.
Por eso en caso de incendio, la alarma debía accionarse en forma manual.

2 EVENTOS PREVIOS AL SINIESTRO

Hasta 1987 el buque había sido clasificado por el Bureau Veritas. Después de esta fecha, por el Lloyd's Register y pasó a enarbolar el pabellón de Bahamas.
El buque había estado operando en el área de Miami haciendo viajes de crucero cortos, pero en marzo de 1990 fue adquirido por el grupo VR DANO que lo puso a operar entre Noruega y Dinamarca, haciendo la línea FredericksHavn-Oslo.
Después de haberle efectuado servicios y de aprestarlo para navegar, los nuevos dueños lo pusieron a navegar nuevamente el 1o de abril, con solamente 9 miembros de la tripulación habitual, la mayoría de ellos pertenecientes al departamento de máquinas.
El resto de la tripulación se completó una parte(personal de cubierta y de cocina) con miembros de la dotación del "Holger Danske", el barco que el "Scandinavian" había venido a reemplazar.
El personal de Hotelería se contrató aparte y estaba compuesto mayormente por tripulantes de nacionalidad portuguesa.

3 EL VIAJE DEL SINIESTRO

El "Scandinavian Star" empezó a operar en su nueva línea el 1o de abril de 1990.
Lo hizo sin inconvenientes hasta  el 6 de abril, cuando ocurrió el siniestro
El buque zarpó de Oslo a las 2145 hs al mando del capitán Hugo Larsen.
El buque estaba dotado de una tripulación de 99 miembros y tenía 383 pasajeros a bordo
Entre las 0145 y las 0200 del 7 de abril se descubrió un pequeño incendio sobre un cesto de ropas en la cubierta 4, por la banda de babor y frente al camarote 416.
Se trató de un pequeño incendio y fue rápidamente apagado.
Sin embargo, poco después de las 0200 hs un segundo incendio se desató en la cubierta 3, banda de estribor, cerca de la caja de la escalera 2-Er.
Como esta cubierta no estaba siendo utilizada,  nadie se dió cuenta del incendio y el fuego se propagó rápidamente.
A las 0224 el capitán pidió socorro por radio
A las 0320 determinó que el fuego ya estaba fuera de control y dió la orden para abandonar el barco
A las 1155 el buque comienza a ser remolcado hacia el puerto de Lysekil, en Suecia, a donde finalmente llegó a las 1917 hs. A esta hora el Scandinavian todavía estaba en llamas.
El incendio se apagó recién a las 1600 hs del domingo 8 de abril.
Se encontraron 158 personas muertas a causa del incendio, de los cuales 156 eran pasajeros y 2 tripulantes
Los cuerpos fueron hallados en su mayoría en las cubiertas 4 y 5, en los siguientes lugares:

LUGAR               Camarotes   Pasillos
Banda Er, a Pr de escalera 2-Er, cubierta 4               
14
   
--
Banda Er, a Pp de escalera 2-Er, cubierta 4               
19
   
2
Area entre Recepción y escaleras 2-Er y 2-Br, cubierta 5               
28
   
10
Area a popa de las escaleras 2-Er y 2-Br, cubierta 5               
39
   
37

Todas las víctimas murieron como consecuencia directa del incendio. De ellas, 125 por la inhalación de monóxido de carbono, 10 a causa del calor. Los 23 restantes a causa de la inhalación de cianuro de hidrógeno
Las partes dañadas del buque bueron:
Cubiertas 3, 4 y 5===> solamente en los sectores de popa
Cubiertas 6 y 7 ====> los daños fueron totales

4 INVESTIGACION POSTERIOR A LA TRAGEDIA

Posteriormente al siniestro, Suecia, Dinamarca y Noruega crearon una comisión para investigar las causas del mismo.
Se interrogó a los sobrevivientes y se inspeccionó profundamente el buque.
Se probaron los materiales a prueba de fuego que tenia el buque, en laboratorios de Noruega y Dinamarca

4.1 CAUSAS DEL INCENDIO

Ambos incendios, el detectado a tiempo, y el posterior que llevó al desastre, fueron provocados intencionalmente, al aplicar una llama sobre las ropas de cama, en el primer incendio, y sobre papeles en el segundo.
Nadie en particular fue acusado de este delito.

4.2 PROPAGACION DEL INCENDIO

Se estima que el fuego se propagó del siguiente modo:

  • El incendio comenzó poco después de las 0200 hs. Entre 2 y 8 minutos después el calor despedido por el fuego desarrolló una energía de 200 KW, suficiente para autoinflamar rápidamente las paredes de los pasillos
  • El fuego se propagó rápidamente a la escalera 2-Er. A través de dicha escalera, se propagó rápidamente hacia arriba
  • Un minuto después de haber comenzado el fuego, el humo alcanzó la cubierta 4, y se propagó hacia proa y hacia popa de la escalera, por los pasillos. La puerta de incendio a proa de la escalera estaba abierta
  • Al cabo de 2 o 3 minutos el fuego alcanzó la cubierta 5, inundando de humo todos los pasillos
  • Una vez que el fuego llegó a la cubierta 5 por estribor, el fuego se extendió a la banda de babor por un pasillo transversal
  • En la banda de babor, el fuego se propagó hacia abajo, a la cubierta 4, a través de la escalera 2-Br
  • En la cubierta 4, el incendio se propagó por toda la banda de babor
  • El fuego siguió propagándose hacia abajo, hacia la cubierta 3, en donde la puerta de incendios que daba hacia la cubierta de autos estaba abierta
  • El fuego alcanzó al restaurante en la cubierta 6, a través de una puerta de incendios que estaba abierta en la parte superior de la escalera 2-Er

De este modo, entre 8 y 12 minutos después de iniciado el fuego, la mayoría de los pasillos en donde murió la gente, quedaron inundados por un humo muy nocivo.
Se comprobó que al iniciarse el incendio la ventilación estuvo funcionando.
De este modo se mantuvo una presión positiva dentro de los camarotes, por lo cual el humo se mantuvo fuera de los mismos.
Pero a las 0230 hs la ventilación fue apagada y el humo comenzó a entrar en los camarotes.
Se estima que las 158 personas que perecieron, ya estaban muertas antes de las 0245 hs

4.3 LAS RAZONES DEL ELEVADO NUMERO DE VICTIMAS

(a) Requerimientos del SOLAS: A pesar de ser construido en el año 1971, se decia que el "Scandinavian Star" cumplía con los requerimientos del SOLAS de 1960 y de 1974, pero posteriormente se hallaron las siguientes deficiencias:
  • Habia numerosas tiendas y talleres en la cubierta de autos
  • Algunas toberas de los rociadores en la cubierta de autos, estaban tapadas de óxido
  • Los botellones presurizados de CO2 estaban estibados de un modo incorrecto
  • Había una puerta de incendio defectuosa, en la cubierta de autos, por la banda de babor
  • Los motores de los botes salvavidas necesitaban reparaciones y tenían un manteniminto muy pobre
  • Faltaba una puerta de incendio en la cubierta 6, banda de estribor, a popa, la cual fue reemplazada por una puerta de vidrio
  • Faltaban los timbres de 3 alarmas


(b) El sistema de alarma de incendio: El fuego se propagó cuando la mayoría de los pasajeros se encontraban durmiendo en sus camarotes. Por lo tanto, el sistema de alarmas tendria que haber sido adecuado para poder despertar a toda la gente.
Pero lamentablemente, se encontró que solo en el 37% de los camarotes, la intensidad de la alarma acústica alcanzaba los 68 dB, que era el valor adecuado.
Adicionalmente, la alarma sonaba solamente si la misma era activada desde el puente. Recordemos que en este buque la alarma de incendio no era automática. También se encontró que desde el puente no se hizo sonar la alarma durante periodos de tiempo adecuados, como para poder advertir a la gente

(c) Composición de los materiales:En los espacios reservados al pasaje, se determinó que las alfombras no fueron la causa de que el fuego se haya propagado tan rápidamente.
Sin embargo, se determinó que el laminado plástico de las paredes y los techos, de apenas 1.5 mm de espesor, tuvieron mucho que ver con el resultado final del siniestro, dado que al incendiarse despiden abundante monóxido de carbono y cianuro de hidrógeno.
Su emplazamiento ininterrumpido en paredes y techos favoreció la propagación del fuego

(d) Las puertas de incendio: Las puertas de incendio contaban con dispositivos de cierre, que se podian activar desde el mismo lugar, como en forma remota desde el puente. Sin embargo, se encontró que varias puertas permanecieron abiertas en áreas incendiadas. Esto se debió a que allí no había nadie que pulsara el botón para cerrar la puerta, ni el botón de alarma que  avisaría al puente de que allí habia fuego. Las puertas no eran de accionamiento automático.
En particular, al no recibir el puente una señal de alarma proveniente de la cubierta 3, que es el lugar en donde se inició el fuego, debido a que allí no habia nadie, la puerta de incendio de esta zona, que daba hacia la escalera 2-Er nunca fue cerrada
Esto le posibilitó al fuego propagarse por la caja de la escalera, y desde allí, hacia otras cubiertas.
Hubo otras puertas de incendio que también quedaron abiertas por la misma razón: al no haber en la zona nadie que pulsara la alarma, el puente nunca las cerró.

(e) El sistema de ventilación: La ventilación probablemente no haya sido detenida sino hasta las 0230 hs. Mientras se mantuvo en funcionamiento, impidió la entrada de humo en los camarotes. Sin embargo, en las primeras etapas del fuego, favoreció la propagación de éste

(f) Las vias de escape: Muchas de las vias de escape se llenaron rápidamente de humo, lo que dificultó notablemente la evacuación del pasaje. Continuos cambios de dirección en los pasillos, pasillos sin salida y cajas de escalera discontinuas favorecieron también el clima de caos y confusión que desencadenaron en una tragedia. El mejor ejemplo lo tenemos en la cubierta 5, pasillo de estribor, sector de popa. Ese pasillo no tenia salida en esa dirección y 13 cuerpos fueron hallados alli. En realidad, al fondo de ese pasillo habia una puerta, pero no era la salida. Era la puerta de un pañol.
Al cambiar el buque de dueños y puesto a operar entre dos puertos de habla escandinava, el lenguaje de los letreros también debió haber sido cambiado, por el idioma local.
Los pasajeros tampoco fueron provistos de sus respectivas tarjetas de zafarrancho, asi que al desatarse el incendio, no supieron qué hacer, ni a donde dirigirse.
Bajo este caldo de cultivo nefasto, hubiera sido de vital importancia para disminuir la cantidad de víctimas, un liderazgo eficiente por parte de miembros de la tripulación, para guiar al pasaje hacia zonas seguras, pero no lo hicieron.

(g) Conducta de la tripulación: El buque tenia a todos sus oficiales y los mismos estaban correctamente calificados y poseian todos los certificados requeridos por la legislación vigente. Sin embargo se encontró que los oficiales que estaban a cargo de la navegación deberian haber tenido un mayor entrenamiento en temas de seguridad marítima. Se encontró también que hubo numerosos problemas de comunicaciones debidos a causas del lenguaje: los tripulantes portugueses tenian escaso conocimiento del idioma inglés.
Sin embargo, el error fatal de la tripulación consistió en no haber actuado nunca como un equipo, por eso no se llevó a cabo ningún intento decidido por apagar el fuego.
Se encontró que se hicieron sonar las alarmas solamente durante un corto tiempo, y que la mayoria de ellas tenian puesto el timbre en volumen bajo, dificultando la tarea de despertar a los que dormian.
La tripulación tampoco aplicó ningún plan eficiente en la tarea de organizar la evacuación de los pasajeros hacia zonas seguras.

5 CONCLUSIONES

Una sucesión de acontecimientos concatenados trágicamente, concluyó en la tragedia del "Scandinavian Star"

El buque no se encontraba en condiciones de salir a navegar con pasajeros en su nuevo destino, ya que tenia solamente 9 tripulantes de su dotación efectiva. Los otros eran nuevos y no conocian el buque.

No se instruyó ni a los tripulantes ni a sus pasajeros de sus roles de zafarrancho

El buque contaba con un sistema manual de alarmas, que falló por varios motivos:
1) tres de esas alarmas estaban ausentes
2) el 63% de las alarmas tenian bajo su volumen
3) las alarmas sonaron durante muy poco tiempo

Los tripulantes no ejercieron un liderazgo adecuado ni para controlar el incendio, ni para organizar la evacuación de los pasajeros hacia zonas seguras

Problemas idiomáticos causados por la ausencia de un lenguaje común

Hubo puertas de incendio que permanecieron abiertas, en zonas incendiadas, debido a que los detectores de humo no eran automáticos. Faltaba incluso una puerta de incendio, que fue reemplazada por una de vidrio.

El haber detenido la ventilación, sin haber despertado a los pasajeros, permitió al humo ingresar en los camarotes

El humo era mortalmente tóxico, debido a la composición de los materiales de los laminados plásticos de las paredes y el techo

En los pasillos, el humo impidió ver los carteles que indicaban las vias de escape, que estaban colocados a la altura de los ojos. En los que la visibilidad no resultó obstruida, recordemos que estaban en idioma inglés, y no en escandinavo, que era la nueva zona en donde navegaba.

El buque contaba con pasillos sin salida y con escaleras interrumpidas, sin continuidad. El humo causó mucha confusión para hallar las vias de escape

Hubo rociadores que estaban obstruidos y no funcionaron

Los botes salvavidas no tenian un mantenimiento adecuado


La tragedia del "Scandinavian Star" nos ilustra el modo de cuan importante puede resultar la detección temprana de un incendio, la rápida respuesta de la tripulación en vistas a combatirlo, y la rápida implementación de un plan organizado de procedimientos de evacuación, los cuales deberan ser liderados por personal sumamente calificado


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